پایگاه اطلاع رسانی سازمان اقتصادی کوثر

فرم

نام شهید:
نام خانوادگی شهید:
تاریخ تولد:
تاریخ شهادت:
نام منطقه عملیاتی:
نام عملیات:
نحوه شهادت:
محل شهادت:
آیا پدر و مادر شهید در قید حیات می باشند؟
بله خیر
نام ثبت کننده اطلاعات:
نام خانوادگی ثبت کننده اطلاعات:
نسبت با شهید:
شماره تلفن همراه:
نشانی الکترونیک (ایمیل):
تصویر پرسنلی شهید:
وصیتنامه شهید:
سایر تصاویر شهید: